Bestil dine flasker via denne formular

I nedenstående formular kan du bestille de flasker, du ønsker.

Flaskerne skal bestilles senest kl. 15:00 mandag-torsdag og kl. 14:00 fredag dagen inden, vi kører i det område, hvor flaskerne skal leveres.

Som udgangspunkt byttes flaskerne lige over. Det vil sige, at der leveres ikke flere flasker end det antal flasker, der returneres.

Såfremt du kommer for sent, skal du ringe til kundeservice (se åbningstider i info-boksen til højre).

Felter markeret med * skal udfyldes.

Navn:  
Adresse:  
Postnummer:  
By: 
Telefonnummer:  
Fødselsdag (ddmmåå):  
Varenummer 1002M2: 2 l medicinsk ilt (skriv det ønskede antal flasker). 
Varenummer 1005M2: 5 l medicinsk ilt (skriv det ønskede antal flasker). 
Varenummer 1010M: 10 l medicinsk ilt (skriv det ønskede antal flasker). 
Bemærkning (fx eventuel bestilling af iltbriller, ombytning af reduktionsventil el. lign.):