Ordination af hjemmeilt

Nyopsætninger bedes fremsendt senest kl. 12.00 på hverdage for levering samme dag.
Ordinationer ekspederes inden for kontortiden: Mandag-torsdag kl. 8.00-16.00, Fredag kl. 8.00-15.00.
Bestillingen er først gyldig, når en bekræftelse er modtaget på E-mail, eller ring venligst på 7021 0048.

Felter markeret med * skal udfyldes.

NB! Det er vigtigt, at der i feltet for COVID19 svares på hvorvidt patienten er testet positiv!

Patientoplysninger
*
CPR-nr.
*
Navn
*
Adresse
*
Postnr. og by
*
Telefon
Covid-19
*
Er patienten testet positiv for Covid-19
Levering
*
Dato: Mandag-fredag
Ønskes leveret kl. ca.


Evt. alternativ adresse
Postnr. og by


Evt. pårørende/kontaktperson
Telefon nr.
Ordination af flow
*
l/min
I aktivitet
l/min
*
Timer pr. døgn
efter behov
Fugter
Bemærkninger
Indikationsforhold og udstyr
*
Indikation
Andet beskriv
*
Ilt-udstyr
Hortonsmaske
Ordineret af
*
Sygehus
*
Ordinerende læge
*
Bestilt af
*
Telefonnr. til bestillende afdeling
*
Afdeling
Bemærkninger
*
E-mail