Ordination af hjemmeilt

Nyopsætninger bedes fremsendt senest kl. 12.00 på hverdage for levering samme dag.
Ordinationer ekspederes inden for kontortiden: Mandag-torsdag kl. 8.00-16.00, Fredag kl. 8.00-15.00.
Bestillingen er først gyldig, når en bekræftelse er modtaget på E-mail, eller ring venligst på 65 93 80 18.

Felter markeret med * skal udfyldes.

	Patientoplysninger


*	CPR-nr.

*	Navn

*	Adresse

*	Postnr. og by

*	Telefon



	Levering


*	Dato: Mandag-fredag

	Ønskes leveret kl. ca.
	Hjemmeadresse Alternativ adresse


	Evt. alternativ adresse

	Postnr. og by
	Der er nogen på adressen

	Skal Medical Danmark kontakte pårørende/kontaktperson


	Evt. pårørende/kontaktperson

	Telefon nr.



	Ordination af flow


*	l/min
	I aktivitet


	l/min

*	Timer pr. døgn

	efter behov

	Fugter

	Bemærkninger



	Indikationsforhold og udstyr


*	Indikation

	Andet beskriv

*	Ilt-udstyr

	Hortonsmaske



	Ordineret af


*	Sygehus

*	Ordinerende læge

*	Bestilt af

*	Telefonnr. til bestillende afdeling

*	Afdeling

	Bemærkninger

*	E-mail