Seponering/Mors

Felter markeret med * skal udfyldes.

NB! Det er vigtigt, at der i feltet for COVID19 svares på hvorvidt patienten er testet positiv!

Patientoplysninger
*
CPR-nr
*
Navn
*
Adresse
*
Postnr. og by
*
Telefon
Covid-19
*
Er patienten testet positiv for Covid-19?
Dato
*
Dato
Meddelelse

Seponering

Mors
Bemærkning
Ordineret af
*
Sygehus
*
Ordinerende læge
*
Bestilt af
Telefonnr. til bestillende afdeling
*
Afdeling
*
E-mail
Bemærkning